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Le Tiers-Payant en 2009

Ecrit le 27 mai 2009

 Une action de la CFDT - Châteaubriant

Syndicalistes

 Laboratoire Bio-Médilam

M. YONGER nous a fait part de sa volonté de régler ce problème de tiers payant. « Vous avez une obligation morale de mettre en place le tiers payant le plus vite possible » lui avons-nous dit. « La situation des petites retraites, des petits revenus en général, l’impose. ». Sans attendre d’avoir un système informatique optimisé, le laboratoire prévoit un dispositif qui, dans un premier temps, permettra d’assurer le tiers payant pour les examens les plus coûteux. Au début, Monsieur YONGER avait évoqué les examens dont le coût est supérieur à 80 € mais, au fil de la discussion, il a très vite convenu que le tiers payant serait assuré pour les dossiers dont le coût serait supérieur à 50 euros, sur présentation de la Carte Vitale mise à jour ou de son attestation, et de la carte de Mutuelle.

La lecture de la carte vitale au laboratoire, permettant l’édition de la feuille de soins électronique pour transmission directe aux organismes d’assurance maladie, devrait être prochainement effective.

 Au scanner

Le cabinet radiologique « André Bernou » est un cabinet de type libéral (six médecins radiologues associés) ouvert en 2001 sur le site du Centre Hospitalier de Châteaubriant dans des locaux de l’hôpital pour lesquels il verse un loyer. Il dispose d’un accès extérieur indépendant et d’un accès direct depuis les locaux hospitaliers, accès indispensable aux malades qui y sont hospitalisés car il a vocation à répondre aux besoins hospitaliers comme à ceux de la clientèle de ville.

Outre les médecins radiologues, son fonctionnement nécessite près de 6 emplois (en équivalents temps plein) : personnel technique, secrétariat et divers.

Que coûte un examen radiologique au « Scanner André Bernou » ?

Les honoraires sont de 30 € dans la plupart des cas. Cependant, pour certains examens plus étendus, ils peuvent se monter à 60 €.

Outre le paiement des honoraires par les patients, les radiologues du scanner perçoivent des caisses d’assurance maladie un « forfait technique » de 100 € par acte pratiqué. Ce forfait correspond à l’investissement : murs, matériel. Le coût réel d’un examen, se monte donc au coût des honoraires auquel on ajoute les 100 € du forfait technique. C’est ce montant qu’auront à supporter nos organismes de prise en charge. Précision : le forfait technique est supporté exclusivement par la CPAM   (Caisse Primaire d’Assurance Maladie)

 Modalités de paiement – Question du tiers payant

1 - Actuellement, au scanner

Les honoraires sont soumis au conventionnement. Ils sont donc remboursés, suivant la couverture santé dont chacun dispose. Il n’y a pas de pratique du tiers payant. Les clients - on aurait envie de parler des usagers, mais on est ici dans un exercice libéral de la médecine ! – les clients donc paient les honoraires des radiologues par chèque. S’ils le souhaitent, ils peuvent demander un encaissement différé de ce chèque par le cabinet afin que la date de débit sur le compte bancaire coïncide plus ou moins avec le remboursement de ces honoraires.

Les examens pratiqués pour les malades de l’hôpital sont facturés de deux façons.
- Si les malades sont hospitalisés, les examens sont financièrement pris en charge par l’hôpital.
- Si les examens sont réalisés lors d’un passage aux urgences sans qu’il y ait hospitalisation, ils sont facturés aux malades comme pour les clients « de ville ».

Le Dr Challe estime que la mise en place du tiers payant est pratiquement impossible. La difficulté tiendrait au fait que cela suppose un conventionnement de chacun des médecins, 6 donc, avec tous les organismes d’assurance maladie et les caisses complémentaires sur plusieurs départements. Cela est jugé irréalisable. Aucun cabinet libéral ne le pratiquerait.

2 – Demain au scanner : la télétransmission et la feuille de soins électronique

La mise en place du tiers payant ne paraissant pas possible, quelle solution trouver pour assurer aux patients un accès facile, du point de vue financier, aux examens de scanner ? C’était bien sûr notre priorité. Le Dr Challe indique qu’il songe à la mise en place de « de la feuille de soins électronique » avec télétransmission aux organismes d’assurance maladie. Qu’est-ce que c’est ?

Quand ce processus est mis en place, le patient présente sa carte vitale. Elle est lue par un lecteur spécifique. Une feuille de soins électronique est envoyée par Internet à la caisse d’assurance maladie concernée. Le patient paie les honoraires comme d’habitude mais le remboursement est plus rapide : quelques jours au lieu de quelques semaines. Cela représenterait une amélioration du dispositif actuel. Il faut cependant noter que cela ne concerne pas le ticket modérateur : part financière restant à notre charge après le remboursement de l’assurance maladie. Quand il y a « tiers payant » la prise en charge de la couverture par les mutuelles (ou autres caisses complémentaires) est, en général, réalisée et un patient n’a aucun frais à régler.

La mise en place de la feuille de soins électronique représenterait une avancée. Nous avons insisté et, en fin de discussion, le Dr Challe s’est engagé à passer de la réflexion à la réalisation : d’ici un mois ou un peu plus, l’édition de la feuille de soins électronique sera effective.

Petit rappel historique à propos du scanner :

Dans les années 90 la CFDT s’est mobilisée pour que l’hôpital de Châteaubriant soit doté d’un scanner. « Nous le voulions en secteur public et non en secteur libéral . Les actions culminent en 1994 : nous sommes les moteurs d’une action unitaire intersyndicale, interprofessionnelle mais aussi associative. Le 17 octobre 1994, par un vœu à l’unanimité, les 24 communes du Pays de Châteaubriant   demandent l’implantation du scanner dans les locaux de l’hôpital. En décembre une pétition recueille plus de 8600 signatures remises à la sous-préfecture. C’est dire l’importance de l’attente du pays de Châteaubriant   ». dit la CFDT.

Mais le lobby libéral est puissant : c’est lui qui « emporte le morceau ». Qu’est-ce que cela changerait pour nous, usagers, si le scanner était en secteur public ? « Bien des choses et, notamment, le tiers payant aurait automatiquement été mis en place ».

« Les considérations sociales ne sont pas le moteur du secteur libéral. C’est le profit, évidemment. Les radiologues libéraux sont les professionnels de santé qui ont les revenus les plus élevés. Pour des syndicalistes il est extrêmement regrettable que les politiques ne prennent pas en compte, prioritairement, les considérations de santé publique dans leurs décisions d’implantation d’équipements de santé ».

 Rencontre avec Mme Samson, Directrice de l’hôpital

La CFDT a rencontré la Directrice du Centre Hospitalier, le 15 avril 2009 en présence de M. Philippe Dupont responsable des services d’informations (informatique) et de la patientèle à l’hôpital.

Le terme patientèle fait référence aux usagers de l’hôpital (les patients), de préférence au mot clientèle.

À l’hôpital la pratique du tiers payant est, en principe, la règle. Cependant le C.H. ne peut pas passer une convention unique avec un organisme-pivot qui assurerait la relation avec l’ensemble des mutuelles comme c’est le cas au laboratoire BIOMEDILAM. Autrement dit l’hôpital est tenu de passer convention de tiers-payant avec chacune des caisses complémentaires. Le travail administratif de l’hôpital relatif aux prises en charge, aux conventions, est donc jugé important. Mme Samson indique que certains établissements tendent à limiter les conventionnements. « Voilà, pour nous, syndicalistes, ce qu’on peut appeler une régression du service public »…

Actuellement, peu de problèmes semblent se poser pour une hospitalisation. Une demande d’entente préalable adressée aux différents organismes peut être parfois nécessaire. Cependant la question est différente quand un patient vient en consultation externe :
- lorsque sa caisse complémentaire, est conventionnée il n’y a pas de frais à régler (du moins il ne devrait pas car nous avons des exemples qui nous ont amenés à cette intervention !).

 Circuit à la Coluche

- s’il n’y a pas convention (ou en cas de dysfonctionnement), le problème peut être quasi surréaliste, peut-être en avez-vous fait l’expérience : l’hôpital ne dispose pas d’une caisse de « régie des recettes » qui lui permet d’encaisser les frais de soins externes. De ce fait le circuit de la comptabilité publique s’applique (voir ci-dessous)

Un circuit à la Coluche !

L’hôpital ne disposant pas d’une « régie des recettes », c’est le circuit de la comptabilité publique qui s’applique :

On ne vous donne pas de facture au secrétariat des consultations externes, elle est adressée au Trésor Public,

le Trésor Public vous adresse un avis de paiement,

Vous réglez au Trésor Public vos frais hospitaliers mais il ne vous délivre pas de reçu : il vous l’adresse par la Poste,

Quand vous avez ce reçu, vous l’adressez à votre caisse,

Enfin votre caisse vous rembourse ! Ouf…

Et vous devez respecter ce circuit administratif et financier même si vous n’avez que le ticket modérateur d’une consultation à régler c’est-à-dire 6,90 euros ou 7,80 euros suivant le cas ! Il y aurait de quoi donner des idées à un Coluche !

Précision importante : si vous êtes amenés à bénéficier de soins aux urgences de l’hôpital, les frais des divers examens vous seront facturés, si vous n’êtes pas hospitalisés, comme des soins donnés en consultation ou soins externes. En cas d’hospitalisation, les soins délivrés aux urgences sont pris en charge dans le cadre de l’hospitalisation. Et si vous allez aux consultations externes, dans les locaux de l’hôpital, avec un médecin de la clinique, vous devrez payer cette consultation sur place !

« Bien entendu nous n’avons pas manqué de souligner les inconvénients du dispositif actuel pour les usagers. D’autant que l’information donnée n’est pas toujours « à la hauteur ».

A la fin de notre entretien, Madame Samson a donné les éléments suivants :

- L’information des patients va être améliorée aux consultations externes et aux urgences,

- Une « régie des recettes » va être mise en place prochainement, elle permettra aux malades de régler directement les frais en cas de non-conventionnement. Ils pourront ensuite se faire rembourser par leur caisse sans plus de formalités.

 A la Clinique Sainte Marie

Il n’y a pas de possibilité de tiers payant pour les soins externes et les consultations. Cette pratique a été refusée par la CPAM   en 1998 lors de l’obtention, par la clinique, de la concession de service public pour l’ensemble des activités de chirurgie à Châteaubriant. « Nous avons écrit à la direction de la CPAM   et alerté les administrateurs CFDT de la CPAM   à ce sujet : pourquoi les usagers de la clinique qui n’ont plus la possibilité de faire appel un chirurgien du secteur public, sont-ils exclus de la possibilité du tiers payant ? »

 En résumé

Tiers pa

A ce jour, dit la CFDT, nous pouvons, en matière d’accès aux soins sur le plan pécuniaire, faire le bilan suivant :

Biomedilam : Depuis notre intervention, le tiers payant est effectif pour les patients dont le montant des frais est supérieur à 50 euros. A quand la généralisation à tous les usagers ? Nous ne pouvons le dire aujourd’hui.

Scanner : Pas de vrai tiers payant à espérer. Nous avons un engagement de mise en place de la feuille de soin électronique qui va accélérer le remboursement. Mais quand ? Nous avons demandé au Dr Challe que le paiement se fasse également par carte bancaire car le débit sur le compte bancaire se fait souvent en fin de mois. Pas de réponse à ce jour. En tout état de cause ces dispositifs ne concerneraient que la part Sécu des honoraires et non le ticket modérateur (part de la mutuelle) qui resterait à la charge du patient.

Hôpital : Le tiers payant est la règle mais non sans difficultés parfois. La mise en place d’une « régie des recettes » devrait supprimer le parcours aberrant des usagers dont les caisses ne sont pas conventionnées. L’information, tant aux urgences qu’aux consultations, devrait être améliorée. A voir.

Clinique St Marie : nous attendons et espérons que la CPAM   y permette la pratique du tiers payant.

La question de l’accès aux soins en soirée et nuit au CAPS est posée. Nous avons l’intention de rencontrer les responsables.

(Communiqué CFDT - 20 mai 2009)