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L’inégalité des restes à charge

Ecrit le 28 septembre 2016

En France, plus de trois quarts des dépenses de santé sont financés par la Sécurité sociale. Les dépenses non prises en charge sont appelées « restes à charge publics ».
L’objectif de cette étude est d’identifier, pour les principales catégories de restes à charge, leur impact en termes d’équité sur le revenu des ménages. Lire ici :

Les remboursements de la Sécurité sociale dépendent du type de soins consommés. En proportion de la dépense, ils sont plus élevés à l’hôpital qu’en ville, et au sein des soins de ville, ils sont plus élevés pour certains postes de dépenses à tarifs réglementés (consultations en secteur 1, analyses biologiques, radiologie, soins paramédicaux...) que pour les postes de soins à honoraires libres (consultations de médecins en secteur 2, soins prothétiques, lunettes...). Pour certains soins particulièrement coûteux, comme par exemple les médicaments à service médical rendu élevé, le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 100 % afin de favoriser l’accès aux soins.

A l’hôpital, si le financement de la Sécurité sociale dépasse les 90 %, des participations financières comme le forfait journalier ou le ticket modérateur hospitalier peuvent représenter des sommes importantes, notamment les patients hospita- lisés qui, parce qu’ils n’ont pas bénéficié d’actes techniques lourds lors de leur hospitalisation, ne sont pas exonérés du ticket modérateur hospitalier.

Le taux de remboursement peut aussi dépendre du statut médical de la personne qui reçoit les soins. Ainsi, le système d’exonération du ticket modérateur pour une Affection de longue durée (ALD) permet aux patients souffrant de maladies chroniques d’être mieux remboursés, ce qui favorise leur accès aux soins.

Au total, les restes à charge publics peuvent représenter des sommes élevées pour des personnes ayant des besoins de soins importants, et constituer un frein à l’accès aux soins des individus disposant de ressources modestes.

Ces restes à charge publics, qui représentent près d’un quart des dépenses de santé, sont payés soit par une assurance maladie complémentaire privée (Assurance maladie complémentaire, 13,3 % des dépenses en 2015), soit directement par les ménages (8,4 % en 2015).

Ces dernières années, de nombreux travaux ont étudié la distribution des restes à charge publics permettant d’établir des constats :
- Les restes à charge sont inégalement répartis dans la population. Les personnes qui font face aux dépenses de santé les plus élevées, y compris lorsqu’elles sont exonérées du ticket modérateur en raison d’une Affection de longue durée (ALD), subissent généralement des restes à charge élevés.
- La distribution des restes à charge est cependant moins concentrée que celle des dépenses. En effet, le système de prise en charge rembourse mieux les dépenses importantes grâce à différents mécanismes d’exonération
- Les principaux postes de dépenses générant des restes à charge publics élevés sont les soins prothétiques, pour lesquels les tarifs de marché sont très au-dessus des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale, les médicaments, avec des restes à charge récurrents d’année en année, et les soins hospitaliers, avec des tickets modérateurs élevés dans le public et des dépassements d’honoraires dans le sec- teur privé.

 Qui a les charges les plus élevées ?

Des travaux publiés récemment ont dressé une typologie des assurés supportant les restes à charge les plus élevés.
- Un premier profil concerne des patients principalement traités en ambulatoire pour des maladies chroniques ;
- un second regroupe les individus plutôt précaires et hospitalisés dans un établissement public ;
- un troisième concerne majoritairement des actifs consommant des soins dentaires et
- un quatrième profil rassemble plutôt des seniors non hospitalisés.

Soins ambulatoires : la dépense ambulatoire varie peu selon le niveau de vie (entre 1 299 € et 1 415 € en 2010), mais les restes à charge augmentent, passant de 374 € en moyenne chez les 20 % d’individus les plus pauvres à 530 € chez les 20 % les plus riches. Mais les plus aisés ont un meilleur accès à des complémen-taires santé prenant en charge les dépas-sements d’honoraires et, à niveau de cou-
verture identique, ils ont une plus grande
capacité à faire face à des restes à charge
élevés après remboursements par une assurance complémentaire. Enfin, lorsqu’ils
soignent des bénéficiaires de la CMU-C, les médecins sont tenus d’appliquer le tarif conventionnel et les opticiens et dentistes de se limiter à une grille tarifaire.

Hospitalisations : en MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique), la dépense décroît lorsque le niveau de vie augmente, passant de 3 497 € pour les plus pauvres à 2 934 € pour les plus aisés. Ce résultat peut s’expliquer par des différences de composition démographique et d’état de santé selon le milieu social. En revanche, le reste à charge ne varie que très peu – de 275 à 309 €
Là aussi les personnes les plus aisées ont un meilleur accès à des complémentaires santé prenant en charge les dépassements d’honoraires et, elles ont une plus grande capacité à faire face à des restes à charge élevés après remboursements par une assurance complémentaire.

Ces résultats confirment que les dépenses de soins laissées à la charge des assurés après remboursement par l’Assurance maladie obligatoire présentent un caractère inéquitable selon le niveau de vie : la charge financière des personnes recourant aux services de santé est d’autant plus importante que le niveau de vie est faible. « Notre étude montre que ces restes à charge hospitaliers pénalisent surtout les plus modestes, ce qui interroge plus généralement sur la logique des différentes modalités de participation financière à l’hôpital ».

 Contrats responsables

Le ticket modérateur à l’hôpital et le forfait journalier hospitalier sont les participations financières les plus inéquitables.

La nouvelle législation sur les « contrats responsables » tente de répondre à ces questions. Pourtant, ces réformes ne sont pas de nature à gommer l’intégralité des inégalités observées.

- Tout d’abord parce qu’il subsiste une fration de la population qui ne bénéficie pas de complémentaire santé et reste donc exposée à l’intégralité des restes à charge laissés par l’Assurance maladie obligatoire. Cette population se caractérise par des niveaux de ressources plus faibles que le reste de la population. Par ailleurs, éloignée du marché du travail, elle bénéficiera assez peu de la généralisation de la complémentaire d’entreprise à l’œuvre depuis le 1er janvier 2016.

- Par ailleurs il existe des couvertures individuelles dont les tarifs dépendent de l’âge. Or, les tickets modérateurs hospitaliers, principalement en médecine, qui apparaissent comme la participation financière la plus inéquitable, sont liés au phénomène de vieillissemen

A lire ici :

 La Cour sur les dents

Dans son dernier rapport, la Cour des comptes montre que le renoncement aux soins bucco-dentaires, pour des motifs financiers, est deux fois plus élevé en France qu’en Europe : 17,7 % des assurés sociaux déclaraient avoir renoncé à des soins dentaires pour raisons financières en 2012. À titre de comparaison, le renoncement aux soins d’optique et aux consultations de médecins concernait respectivement 9,8 % et 5,5 % d’entre eux.

C’est aux implants et prothèses, soins les plus coûteux, que les Français renoncent le plus. Rapporté à la population globale, ce sont près de 4,7 millions de personnes qui auraient renoncé à des soins prothétiques en 2012. L’importance de la dépense restant à la charge de l’assuré en est la cause principale. Un tiers seulement des Français déclaraient avoir toutes leurs dents naturelles en 2010 , contre 41 % pour la moyenne des Européens –
Lire :